Pendaftaran Jadi Nasabah Generali
|
Nama Pemegang Polis * |
Isikan Nama Lengkap Pemegang Polis sesuai identitas (KTP/SIM/Passport) |
Jenis Kelamin * |
|
Tanggal Lahir * |
Hari |
/ |
Bulan |
/ |
Tahun |
|
Di isi jika Nama Pemegang Polis dan Tertanggung Beda
|
Nama Tertanggung |
Isikan Nama Lengkap Tertanggung sesuai identitas (KTP/SIM/Passport) |
Jenis Kelamin |
|
Tanggal Lahir |
Hari |
/ |
Bulan |
/ |
Tahun |
|
Data Pemegang Polis
|
Jenis Paket Yang di Ambil * |
Silahkan isi form "Contact Us" jika Anda masih bingung menentukan pilihan |
Alamat Tinggal * |
|
Email * |
|
No Telephone Rumah * |
|
No Telephone Kantor |
optional |
No Handphone * |
|
Referensi Dari : * |
Dari Mana Anda menemukan website kami |
Apakah sudah memiliki asuransi * |
|
Keterangan Tambahan |
|
|
|
