Online Registration



Pendaftaran Jadi Nasabah Generali


Nama Pemegang Polis *


Isikan Nama Lengkap Pemegang Polis sesuai identitas (KTP/SIM/Passport)

Jenis Kelamin *



Tanggal Lahir *




Hari

/



Bulan

/



Tahun

Di isi jika Nama Pemegang Polis dan Tertanggung Beda


Nama Tertanggung


Isikan Nama Lengkap Tertanggung sesuai identitas (KTP/SIM/Passport)

Jenis Kelamin



Tanggal Lahir




Hari

/



Bulan

/



Tahun

Data Pemegang Polis


Jenis Paket Yang di Ambil *


Silahkan isi form "Contact Us" jika Anda masih bingung menentukan pilihan

Alamat Tinggal *




Nama Jalan



Address Line 2



Kota



Propinsi



Kode Pos



Negara

Email *



No Telephone Rumah *



No Telephone Kantor


optional

No Handphone *



Referensi Dari : *


Dari Mana Anda menemukan website kami

Apakah sudah memiliki asuransi *



Keterangan Tambahan